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          稳进慢退 围“单人肠镜并单人活检稳进慢退数袋操作法”及对肠道准备一些看法

          时间:2021-04-09 11:01来源:医师报 作者:?孙胜利 张勤生浏览:

          医师报北京4月9日讯 结直肠癌发病率和死亡率位居恶性肿瘤的前几名,而且因为生活方式和饮食习惯改变有上升趋势,不少人有症状后特别是出现腹痛、便血、低位肠梗阻、贫血消瘦、远处转移等才考虑到经肠镜检查时,往往发现结直肠肿瘤已经是到中晚期,后悔莫及。结直肠癌分为演变型分化型腺癌和低分化、未分化癌(印戒细胞癌、粘液腺癌之类的)。绝大多数结直肠癌是从腺瘤息肉演变而来的,部分从腺瘤演变成结直肠癌需要5年~10年,甚至更长。故绝大多数结直肠癌“可防可控可治”,特殊类型通过一级预防等也应该有益。及早发现结直肠癌及癌前病变,才能及早治疗和积极阻断结直肠癌。结直肠癌普查和筛查至关重要,结肠镜检查是结直肠癌、早癌及癌前病变的金标准,结肠镜镜前肠道准备好坏、安全操作结肠镜、操作方法、正确诊断显得非常重要,本文介绍一下围“单人肠镜并单人活检稳进慢退数袋操作法”及对肠道准备一些看法。

          1.镜前肠道准备

          (1)肠镜前2天左右,不吃带籽带皮,避免高纤维的菜类、不吸收深色的食品,包括枣皮、西红柿皮、八宝粥、猕猴桃、火龙果、甜瓜、银耳木耳、韭菜芹菜之类、“血块灌肠”,等等。


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          “检查结肠镜前一天吃八宝粥,喝清肠剂后依然较差”

          (2)便秘者肠道准备时间更长,需要治疗便秘几天再进行肠道准备 ,治疗便秘能缓解时更有意义,如果正常治疗量便秘不能缓解时,检查前一天晚上可以“初步清肠”,晨起时继续清肠进行肠道准备,不过选择上午检查可以提前肠道准备。

          幽门梗阻、肠梗阻、上消化道手术后残胃等,胃有储留时,根据体质可以禁食时间延长、积极引流、洗胃后再选择检查。有胃储留即使洗胃处理后,无痛内镜诊疗时可以积极选择气管插管全麻下检查,最好选择“胃镜肠镜同框,“先胃镜后肠镜”更安全。查肠镜时服清肠剂半个小时后,建议服祛泡剂祛肠道气泡,或者局部冲洗祛泡剂。

          多次清肠效果不佳,有可能大肠肿瘤所致不全梗阻所致,不要一直服清肠剂,建议进行清洁灌肠来一举两得或者直接进行肠镜检查可发现特殊情况。

          “不全低位肠梗阻,病理为低分化腺癌(印戒细胞癌),肠道准备后较差、差”.png


          “不全低位肠梗阻,病理为低分化腺癌(印戒细胞癌),肠道准备后较差、差”

          (3)服完清肠剂后半个小时服祛泡剂。根据清肠情况,服完清肠剂后2~4小时根据实际可检查。无痛胃镜肠镜同时的取最短时间2个小时即可,先查胃镜再查肠镜即可。如果单个肠镜,根据清肠情况,可以延长,但不要时间太长了,根据实际2~4个小时左右可,如果喝过清肠剂后6小时以上,肠道情况反而不一定理想。注意出现低血糖与麻醉混淆或者混搭,无痛肠镜的注意提前半个小时静脉点滴5%糖盐水有益。有糖尿病的查胃镜肠镜前根据情况可以先不用降糖药。

          “清澈见底”好的肠道准备1.png

          “清澈见底”好的肠道准备2.png


          “清澈见底”好的肠道准备

          (4)肠道准备结果图片与波士顿(Boston)评分

          常用的肠道准备结果直观图片

          患者快速自我判断肠道清洁效果图.png


          患者快速自我判断肠道清洁效果图

          Boston 评分和BBPS表格


          “清澈见底”好的肠道准备1.png

          “清澈见底”好的肠道准备2.png


          (5)新的自定肠道准备清洁度评分(SVPF),暂未细化,分为5+1级。5级这样语言表达便于记忆:非常满意,满意,一般,不满意,非常不满意。1是特殊级别肠道情况,遇到低位肠梗阻,不同部位结肠占位,无法通过清肠达到满意肠道环境,因梗阻或者不全梗阻无法得到正常打分,不能反复肠道准备,但也可以确诊。

          2.稳进慢退

          (1)进镜

          我认为进镜盲目快不见得合适,进镜过程也不要错过发现问题的机会。结肠镜检查穿孔和迟发性穿孔往往是进镜阶段,切忌“暴力进镜”和“”快速表演进镜”,想法变成“非阻力进镜”。安全进镜、进程少损、进而不损。欲速不达、速而不安、快而有损。现在病人多医生少,医护比例与患者需求不相适应,特别不是规培基地又需要规培的医院更青黄不接、医患失调、“大医己累”,病人等待,时间受限,进镜熟练也是高手标志,但本人认为不是进镜一味地快评分就高,即使能熟练进镜时恰恰自己要适当控制速度,在安全情况下可速快进镜 。

          进镜过程要规范进镜,“进镜过程中补充做好肠道准备”,边进镜边清理肠道。注意观察病变,特别是早期病变、小的病变和息肉。看到问题时可以先用小碗的活检钳取一小块作为标记,也可以局部染色标记,需要时可以用夹子标志或根部夹持标记。进退镜过程中或适合时,避免再次肠道准备,特别是家属患者强烈要求检查中治疗,让助手、护士现场告知手术情况和术后注意事项,同意时签好手术协议书。

          (2)出镜

          稳步循腔、取直缩短、避免损伤、少充吸气、压腹翻身、数袋退镜。退镜不低于6分钟甚至更长,边退镜边一个一个数结肠袋,注意观察每一个结肠袋。需要时升结肠回盲部倒镜和直肠倒镜。结肠镜检查后注意观察有否腹痛、腹胀、血便等情况,利用“网络医院”便于及时沟通并免费咨询。

          3..“单人肠镜单人活检并稳进慢退数袋操作法”

          多年积极推广单人肠镜,现在都很普及了,熟练后力度自控、快慢自由、操控自如,单人肠镜突出优点就是“有感自控、安全进镜”。

          单人肠镜并单人活检就是医生一个人操作肠镜,同时一个人活检,助手护士可以在旁边,不需要助手护士,这样“高度一致,手到擒来、精准活检”,同时可以节省一名劳动力。

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          附:

          1.结肠镜适应症

          1)肉眼见便血。

          2)大便潜血阳性。

          3)大便变形。

          4)非细菌性痢疾的有下坠感。

          5)便秘、慢性腹泻、便秘腹泻交替出现。

          6)有下腹部不适,诊断不明者。

          7)腹部包块,尤其是左右下腹部有包块,需要明确诊断。

          8)不明原因的贫血。

          9)不明原因进行性消瘦伴乏力。

          10)钡剂灌肠怀疑有病变,需要进一步明确诊断者。

          11)原因不明腹痛、低位性肠梗阻。

          12)结肠息肉治疗。

          13)高级别瘤变、早癌结肠镜下治疗。

          14)腺瘤性息肉切除后定期复查。

          15)结肠癌术后定期复查。

          16)大肠肿瘤普查筛查。

          17)健康检查,50岁以上普查结肠镜,甚至年龄降到40~45岁。

          18)大肠腺瘤和大肠癌家族史直系亲属。

          19)肠扭转、肠套叠的复位。

          20)血清CEA升高可查个结肠镜。

          21)锁骨上淋巴结转移腺癌、肺转移癌、肝转移癌寻找原发灶。

          22)吸烟、饮酒人群。

          23)痔疮手术前可选择查结肠镜。

          24)胆囊切除后且年龄操过40岁,建议3年左右复查一次肠镜。


          孙胜利

          河南省中西结合消化内镜学会常委

          河南省健康促进会消化疾病学会秘书

          内黄政协委员

          张勤生

          河南省中医院

          河南省中西医消化内镜学会主委

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